Editorial

GESTION DE CAMAS EN EL TERCER NIVEL DE ATENCIÓN

Dificultades en las Unidades de Cuidados Intensivos. Dr. Julio Pontet

Tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, la disponibilidad de camas en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) constituye un verdadero problema asistencial de relieve mundial. Este problema está determinado fundamentalmente por la existencia de un número superior de pacientes que eventualmente requieren ingreso a UCI respecto al número limitado de camas disponibles. Probablemente los motivos de una mayor demanda sean múltiples, dentro de los cuales se destaca el aumento en la expectativa de vida y la disponibilidad de nuevas tecnologías mínimamente invasivas, y han obligado a acompañar un cambio demográfico que se traduce en pacientes con mayores comorbilidades. Este cambio poblacional se ve exacerbado en épocas claves del año, como sucede durante el período invernal.

Los cuidados clínicos del paciente crítico deben ser adecuadamente proporcionados independientemente de la unidad funcional en la que esté ingresado. Por ello es necesario que médicos intensivistas evalúen la prioridad de ingreso de cada paciente e inicien medidas terapéuticas. La adecuada valoración de los pacientes y definición de la prioridad de su ingreso tiene implicancias en la mortalidad así como en los costos asistenciales. La demora en el ingreso a UCI de pacientes inestables que requieren medidas invasivas de tratamiento aumenta su mortalidad hospitalaria. Asimismo, el ingreso de pacientes con pocas chances de sobrevida, o con comorbilidades severas, genera un aumento de la ocupación y más costos en salud, sin un beneficio demostrable en su pronóstico.

Estos datos obligan a que existan políticas claras y estandarizadas de ingreso a UCI, de forma de lograr una balance adecuado entre ocupación de camas, costos y beneficios reales en el pronóstico de los usuarios. En particular analizaremos algunas posibilidades cuando la demanda supera la disponibilidad. Debe evitarse el “ritual de la última cama” donde el médico “elige” a quién ingresar, a través de planes de contingencia. Estos planes por definición deben anticiparse al problema siendo la administración hospitalaria la responsable final de asegurar una oportuna y apropiada asistencia a todos los pacientes. Desde el punto de vista de la gestión debe haber una adecuada planificación, que parte de un diagnóstico de situación, debe ser un proceso contínuo y dinámico siendo predictivo de los recursos necesarios. Deberá contarse con una planificación táctica con actividades programadas en los planes de contingencia, tanto como una planificación operativa.

La principal finalidad estratégica puede ser fijar un umbral crítico de ocupación, a partir del cual se active la puesta en marcha de un protocolo.

El porcentaje de ocupación se calcula:

Días cama ocupados/días cama disponibles x100.

Habitualmente se considera una “reserva legítima” un 15% de camas libres.

Un protocolo exigirá los pasos del proceso administrativo: una etapa preparatoria con planificación y organización, y una etapa de ejecución por la Dirección con el control y monitoreo de su cumplimiento.

En la planificación estratégica se selecciona la alternativa más eficaz para lograr el fin (evitar la falta de camas de UCI). En la planificación táctica o programática se debe determina la actividad: por ejemplo activar plan de contingencia con ocupación mayor de 15% durante más de 48 horas. Se realiza aquí la previsión de recursos (humanos, materiales y financieros) por una matriz programática. La planificación operativa dejará bien claro cuáles actividades realizará cada integrante del Personal de Salud.

Considerando la reserva legítima, de 15% de disponibilidad, el plan se activaría cuando la ocupación sea mayor de 85%. Un monitoreo apropiado de los principales indicadores asistenciales hospitalarios generalmente permite conocer con anticipación los períodos del año de mayor demanda de camas, o la detección precoz ante situaciones excepcionales (epidemias o desastres).

Las alternativas pueden ser internas o externas a la institución:

1.Alternativas internas.

A.1. Generación de más recurso-cama hospitalario. Se debe fijar de antemano áreas dentro de la institución en las cuales existan los recursos mínimos para atender a un paciente crítico, por un lapso breve, entendiendo por tal a un período menor de 48 hrs. Existen 3 áreas dentro de un hospital en las que teóricamente se podría realizar esta actividad: cuidados intermedios, sala de operaciones (área de recuperación post-anestésica) y Departamento de Emergencia. En algunas instituciones se dispone de otras unidades como ser: Unidades de Stroke, Unidades Coronarias; ambas pueden ser utilizadas en caso de sobredemanda. Creemos que la mejor alternativa es la de Cuidados Intermedios (CI), ya que cuenta con un personal que posee el conocimiento y entrenamiento adecuado para asistir a estos pacientes. Toda unidad de CI debería estar dotada de las instalaciones necesarias que le permitan funcionar como una UCI en determinadas situaciones. Básicamente, la capacidad inmediata de asistir un paciente con asistencia respiratoria mecánica invasiva.

Las dificultades pueden surgir por el equipamiento. Se debe contar con un stock de equipamiento de emergencia, que le permita cubrir hasta un 15% por encima de su capacidad. Independientemente del cual área sea la elegida, el paciente debe estar a cargo de un médico Intensivista; por lo tanto la activación del protocolo debe incluir necesariamente la convocatoria del profesional, así como el equipo de Enfermería acorde al número de camas.

A.2. Otro recurso a tomar desde la administración hospitalaria es que para cirugías de alta complejidad se considere asociar en la coordinación operatoria la disponibilidad de camas reales para el control postoperatorio de los disturbios del medio interno y de la hemodinamia y la coagulación de estos casos por ejemplo tumores cerebrales, duodenopancreatectomías, cirugías plásticas reconstructivas, hepatectomías, etc. De esa manera se puede tratar razonablemente el riesgo de deterioro del paciente en lista de espera, y minimizado al riesgo inmediato de un paciente crítico que requiere ingreso a UCI.

A.3. Otro recurso sólo temporizador y aplicable a determinados pacientes de gravedad intermedia o menor, en un plazo corto (menor de 24 horas), es la realización de una prueba de tratamiento intensivo en la planta de hospitalización, con contacto estrecho con el personal de UCI, hasta lograr la cama de UCI necesaria. Para esto se requiere buena comunicación entre el médico de piso, el Intensivista y el personal de Enfermería, considerando y sabiendo que todos son responsables de la asistencia del paciente que merece un tratamiento oportuno más allá del lugar físico de internación.

A.4. Un recurso desde la microgestión asistencial de la UCI (nivel operativo) es dar de alta a un paciente ingresado para permitir el ingreso de uno nuevo, que está esperando y se supone se beneficiaría más. Esta forma de proceder se sustenta en el principio ético de la Justicia, que sería de primer orden en un sistema público de prestación de la asistencia sanitaria, siempre que se actúe con equidad, evitando toda forma de discriminación. Define el “alta no programada o por priorización”, definida como aquella que no había sido consensuada por el equipo médico durante la jornada matutina y que se ven “obligados” a dar para permitir el ingreso de un paciente que supone se beneficiará más. En la literatura anglosajona es definida con término más amplio “after-hour”, con lo que las comparaciones presentan limitaciones con la gestión a nivel iberoamericano. Una conducta útil en este sentido es predeterminar durante la visita matutina o de la Coordinación, la fijación de “altas programadas” para el día siguiente, que en caso de activar protocolo de última cama, se ejecutarán en ese mismo día. En esta gestión es fundamental una buena comunicación con la familia del paciente que sepa que el mismo se encuentra próximo a un egreso de la UCI.

Debe monitorizarse la tasa de reingresos a UCI como forma de controlar la calidad de asistencia para minimizar el impacto negativo sobre la morbimortalidad de las altas precoces.

2.Alternativas externas

La alternativa externa implica el traslado del paciente a otra institución, para lo cual debe necesariamente existir un convenio para tal fin o bien estar conectados en red hospitalaria o en una unidad de gestión, y además, una vez que se llega al umbral crítico, comenzar a realizar las gestiones y comunicaciones pertinentes, de modo tal que cuando llegue el momento del traslado del paciente, éste se realice con fluidez, sin demoras. El traslado del paciente no puede depender de una “negociación” apurada e improvisada o la buena voluntad de terceros, porque se generó una situación “imprevista”. Por tanto estará claro previamente por escrito el equipo de traslado especializado responsable y la Unidad receptora del paciente.

Debemos ser conscientes que las alternativas que implican la atención de un paciente crítico fuera de una unidad de tratamiento intensivo se asocian a mayor mortalidad, aumento de la estadía hospitalaria y tasas más altas de insuficiencia respiratoria severa (independientemente de la enfermedad de base).

Estos conceptos y otros que pueden aplicarse son poco utilizados, con el potencial perjuicio consiguiente sobre los pacientes y sobre los recursos, ya que la UCI constituye una parte significativa de los costos hospitalarios.

 

Gustavo Ribero LavieGESTION DE CAMAS EN EL TERCER NIVEL DE ATENCIÓN